amsicom.ru

Синдром сухого глаза причины заболевания

Что за болезнь сухой глаз, симптомы, лечение, капли

Синдром сухого глаза, иначе называемый ксерофтальмия, по логике названия патологии представляет собой состояние глаза, при котором поверхность роговицы и конъюнктива увлажняются в недостаточном объеме, что приводит к ее высушиванию. Появляются жжение и резь, а также другие неприятные ощущения.

Сухой глаз диагностируется рядом методов, среди которых: биомикроскопия, тест Ширмера, тест Норна, мазок с конъюнктивы. То есть разработаны методики, с помощью которых возможно достоверно поставить диагноз сухого глаза.

Согласно статистике, синдром сухого глаза встречается достаточно часто (от 9-ти до 18-ти процентов всего населения). Из них почти 70% относится к женщинам. С возрастом количество заболевших увеличивается. По этой причине для лечения синдрома разрабатываются различные слезозаменители, например, капли “искусственная слеза”.

Что такое синдром сухого глаза

Синдром сухого глаза – это комплекс патологических процессов, поражающих поверхность роговицы и конъюнктивы, проявляющихся их высыханием (ксероз). Развитие синдрома сухого глаза происходит вследствие длительного изменения стабильности слезных пленок, покрывающих слизистую глаза.

Синдром сухого глаза является основной причиной развития хронического раздражения, воспаления слизистой глаза и гиперемии конъюнктивы.

Согласно статистике от синдрома сухого глаза, во всем мире страдает около двадцати процентов населения. Следует отметить, что в связи с современным образом жизни (длительная работа за компьютером, постоянное пользование планшетами, смартфонами и т.д.) частота встречаемости синдрома сухого глаза постоянно увеличивается (за последние несколько лет она возросла почти в пять раз).

Патогенез развития синдрома сухого глаза

В основе развития заболевания лежит длительное нарушение стабильности слезных пленок. В норме, слезная пленка полностью покрывает переднюю поверхность глаза. Ее толщина может варьировать от 6-ти до 12-ти мкм.

По своей структуре слезная пленка неоднородна и состоит из муциновых (покрывающих эпителий роговицы и конъюнктивы), водянистых и липидных слоев.

Муциновый слой продуцируется бокаловидными клетками конъюнктивы глаза. Он является наиболее тонким слоем слезной пленки и отвечает за придание ей гидрофильных свойств. Сам передний эпителий роговицы, который покрывает слезная пленка, является гидрофобным (отталкивает жидкость), поэтому муциновый слой отвечает именно за удерживание слезной пленки на роговице.

Водянистый слой слезных пленок продуцируется добавочными и основными слезными железами и составляет более 98 процентов от толщины всей слезной пленки. В его состав входят растворимые в воде электролиты и органические питательные вещества.

Водянистые слои постоянно обновляются и отвечают за транспорт питательных веществ, кислорода и т.д. к конъюнктиве и роговице. Также, они отвечают за удаление слущенного эпителия, углекислого газа и т.д.

Наружным слоем слезных пленок является липидный слой. Входящие в его состав липиды продуцируют мейбомиевые железы, клетки Цейса и Молля. Этот слой выполняет защитную функцию.

Липидный слой обеспечивает регулирование теплоотдачи с поверхности роговичного и конъюнктивального эпителия, а также предотвращает излишнее испарение влаги водянистого слоя.

Сухой глаз – причины развития заболевания

Основными предрасполагающими факторами развития синдрома сухого глаза являются:

  • длительная работа за компьютером (офисный глазной синдром, мониторный глазной синдром);
  • продолжительное использование планшетов, мобильных телефонов;
  • регулярное использование кондиционеров (пересушивание воздуха);
  • постоянное перенапряжение глаз (работа с мелкими деталями, требующая постоянной зрительной концентрации);
  • авитаминозы (в особенности дефицит витамина А);
  • проживание в экологически неблагоприятных районах;
  • хроническая усталость;
  • постоянный дефицит сна;
  • частая работа в ночную смену;
  • работа с химикатами;
  • ношение контактных линз (сухой глаз часто развивается у пациентов, постоянно носящих линзы);
  • гормональные нарушения (состояние менопаузы у женщин);
  • использование некачественной косметики для глаз;
  • кераторефракционные операции в анамнезе;
  • постоянный прием антигистаминных, мочегонных и гипотензивных свойств;
  • нерациональное использование сосудосуживаюх или др. капель для глаз и т.д.

С одной стороны, синдром сухих глаз может быть исходом многих инфекционных конъюнктивитов (аденовирусный, эпидемический конъюнктивит и т.д.), а с другой стороны, наличие синдрома сухого глаза является благоприятной почвой для развития инфекционного воспаления в конъюнктиве.

Синдром «сухого глаза»

Синдром «сухого глаза» — это общее состояние, которое возникает, если глаза не вырабатывают достаточно слез, в результате появляется дискомфорт. Заболевание характеризуется воспалением поверхности глаза и слезных желез. 1 В медицине это состояние называют сухой кератоконъюнктивит. 2

Причины

Развитию «сухого глаза» способствует множество факторов.
Женщины более подвержены заболеванию — среди них заболевание распространено в два раза больше, чем среди мужчин. Возраст тоже один из основных факторов риска.

Ученые предполагают, это связано со снижением уровня мужских половых гормонов — андрогенов, которые усиливают функцию мейбомиевых желез, которые отвечают за образование жира.

Считается, что эстроген — женские половые гормоны — подавляет его, но существует некая неопределенность в отношении того, обостряет ли гормонозаместительная терапия или улучшает «сухой глаз».

  • Женский пол, возраст от 50 лет, также роль может сыграть заместительная гормональная терапия.
  • Блефарит (болезнь мейбомиевых желез): розацеа, себорейный дерматит, стафилококковая инфекция, демодекоз.
  • Лагофтальм — паралич лицевого нерва, невозможность полностью сомкнуть веки.
  • Недостаточное моргание: длительное использование компьютера или другие занятия, где задействовано зрение, а также болезнь Паркинсона.
  • Глазная аутоиммунная болезнь: атопия, рубцовый пемфигоид.
  • Системные аутоиммунные заболевания: синдром Шегрена, волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, реакция «трансплантат против хозяина».
  • Другие медицинские причины: дефицит витамина A, гепатит С, заболевания щитовидной железы.
  • Прием антигипертензивных и антигистаминных средств, а также антидепрессантов.
  • Экзогенные факторы — лучевая терапия, химические повреждения.
  • Недостаточное потребление омега-3 жирных кислот.
  • Работа за компьютером, так люди во время работы за монитором реже моргают, из-за чего слезы испаряются быстрее.
  • Воздействие ветра, так как он тоже приводит к испарению слез.
  • Обезвоживание или недостаток жидкости в организме.
  • Условия низкой влажности, например, использование кондиционера или отопления.
  • Дым — на состояние глаз сказывается курение, в том числе пассивное — когда вы находитесь в окружении курящих.
  • Контактные линзы. Они препятствуют проникновению кислорода, из-за чего глаза не получают достаточно смазки.
Читать еще:  Белая подводка для глаз

Но даже слезящиеся глаза могут быть симптомом заболевания. Это связано с тем, что из-за сухости на поверхности глаза стимулируется выработка водянистых компонентов, похожих на слезы. Но это «рефлекторное слезотечение» не остается на поверхности достаточно долго, чтобы исправить состояние. 10

Симптомы «сухого глаза» могут быть проявлением системного заболевания, поэтому важно своевременно обратиться к врачу, если состояние не улучшается. «Сухой глаз» также может спровоцировать развитие инфекций, например, бактериальный кератит. 11

Диагностика

Синдром можно диагностировать с помощью комплексного обследования или тестов для оценки количества и качества слез.

  • лекарства
  • проблемы со здоровьем
  • факторы среды, которые могли вызвать сухость глаза
  • проверка век и роговицы, чтобы найти рубцы или аномалии
  • проверку остроты зрения
  • осмотр с помощью щелевой лампы
  • диагностическое окрашивание роговицы и слезной пленки флуоресцеином
  • измерение времени разрыва слезной пленки
  • измерение скорости образования слезы (тест Ширмера)
  • измерение концентрации слез (осмоляльность)

Виды заболевания

Заболевание делят на два типа в зависимости от нехватки определенных веществ. Слезная пленка, которая покрывает глаз, состоит из трех компонентов:

Липиды (жиры): вырабатываются мейбомиевыми железами и предотвращают слишком быстрое испарение.

Вода: вырабатывается слезными железами и увлажняет глаз.

Слизь: вырабатывается бокаловидными клетками и играет роль смазки.

Исходя из этого выделяют два основных подтипа заболевания 15 .

Связанный с дефицитом воды. Возникает из-за снижения выработки воды слезными железами. На его долю приходится десятая часть всех заболеваний «сухого глаза». Его можно разделить на синдром Шегрена и не синдром Шегрена.

Связанный с испарением слезы. Влага быстро испаряется из-за нехватки липидного слоя, что вызвано дисфункцией мейбомиевых желез. Встречается в 85% случаев. Следствием и причиной является блефарит — воспаление краев века.

Синдром «сухого глаза»

Синдром «сухого глаза» — это общее состояние, которое возникает, если глаза не вырабатывают достаточно слез, в результате появляется дискомфорт. Заболевание характеризуется воспалением поверхности глаза и слезных желез. 1 В медицине это состояние называют сухой кератоконъюнктивит. 2

Причины

Развитию «сухого глаза» способствует множество факторов.
Женщины более подвержены заболеванию — среди них заболевание распространено в два раза больше, чем среди мужчин. Возраст тоже один из основных факторов риска.

Ученые предполагают, это связано со снижением уровня мужских половых гормонов — андрогенов, которые усиливают функцию мейбомиевых желез, которые отвечают за образование жира.

Считается, что эстроген — женские половые гормоны — подавляет его, но существует некая неопределенность в отношении того, обостряет ли гормонозаместительная терапия или улучшает «сухой глаз».

  • Женский пол, возраст от 50 лет, также роль может сыграть заместительная гормональная терапия.
  • Блефарит (болезнь мейбомиевых желез): розацеа, себорейный дерматит, стафилококковая инфекция, демодекоз.
  • Лагофтальм — паралич лицевого нерва, невозможность полностью сомкнуть веки.
  • Недостаточное моргание: длительное использование компьютера или другие занятия, где задействовано зрение, а также болезнь Паркинсона.
  • Глазная аутоиммунная болезнь: атопия, рубцовый пемфигоид.
  • Системные аутоиммунные заболевания: синдром Шегрена, волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, реакция «трансплантат против хозяина».
  • Другие медицинские причины: дефицит витамина A, гепатит С, заболевания щитовидной железы.
  • Прием антигипертензивных и антигистаминных средств, а также антидепрессантов.
  • Экзогенные факторы — лучевая терапия, химические повреждения.
  • Недостаточное потребление омега-3 жирных кислот.
  • Работа за компьютером, так люди во время работы за монитором реже моргают, из-за чего слезы испаряются быстрее.
  • Воздействие ветра, так как он тоже приводит к испарению слез.
  • Обезвоживание или недостаток жидкости в организме.
  • Условия низкой влажности, например, использование кондиционера или отопления.
  • Дым — на состояние глаз сказывается курение, в том числе пассивное — когда вы находитесь в окружении курящих.
  • Контактные линзы. Они препятствуют проникновению кислорода, из-за чего глаза не получают достаточно смазки.

Но даже слезящиеся глаза могут быть симптомом заболевания. Это связано с тем, что из-за сухости на поверхности глаза стимулируется выработка водянистых компонентов, похожих на слезы. Но это «рефлекторное слезотечение» не остается на поверхности достаточно долго, чтобы исправить состояние. 10

Симптомы «сухого глаза» могут быть проявлением системного заболевания, поэтому важно своевременно обратиться к врачу, если состояние не улучшается. «Сухой глаз» также может спровоцировать развитие инфекций, например, бактериальный кератит. 11

Диагностика

Синдром можно диагностировать с помощью комплексного обследования или тестов для оценки количества и качества слез.

  • лекарства
  • проблемы со здоровьем
  • факторы среды, которые могли вызвать сухость глаза
  • проверка век и роговицы, чтобы найти рубцы или аномалии
  • проверку остроты зрения
  • осмотр с помощью щелевой лампы
  • диагностическое окрашивание роговицы и слезной пленки флуоресцеином
  • измерение времени разрыва слезной пленки
  • измерение скорости образования слезы (тест Ширмера)
  • измерение концентрации слез (осмоляльность)

Виды заболевания

Заболевание делят на два типа в зависимости от нехватки определенных веществ. Слезная пленка, которая покрывает глаз, состоит из трех компонентов:

Липиды (жиры): вырабатываются мейбомиевыми железами и предотвращают слишком быстрое испарение.

Вода: вырабатывается слезными железами и увлажняет глаз.

Читать еще:  Что делать если вскочил ячмень на глазу

Слизь: вырабатывается бокаловидными клетками и играет роль смазки.

Исходя из этого выделяют два основных подтипа заболевания 15 .

Связанный с дефицитом воды. Возникает из-за снижения выработки воды слезными железами. На его долю приходится десятая часть всех заболеваний «сухого глаза». Его можно разделить на синдром Шегрена и не синдром Шегрена.

Связанный с испарением слезы. Влага быстро испаряется из-за нехватки липидного слоя, что вызвано дисфункцией мейбомиевых желез. Встречается в 85% случаев. Следствием и причиной является блефарит — воспаление краев века.

Что за болезнь сухой глаз, симптомы, лечение, капли

Синдром сухого глаза, иначе называемый ксерофтальмия, по логике названия патологии представляет собой состояние глаза, при котором поверхность роговицы и конъюнктива увлажняются в недостаточном объеме, что приводит к ее высушиванию. Появляются жжение и резь, а также другие неприятные ощущения.

Сухой глаз диагностируется рядом методов, среди которых: биомикроскопия, тест Ширмера, тест Норна, мазок с конъюнктивы. То есть разработаны методики, с помощью которых возможно достоверно поставить диагноз сухого глаза.

Согласно статистике, синдром сухого глаза встречается достаточно часто (от 9-ти до 18-ти процентов всего населения). Из них почти 70% относится к женщинам. С возрастом количество заболевших увеличивается. По этой причине для лечения синдрома разрабатываются различные слезозаменители, например, капли “искусственная слеза”.

Что такое синдром сухого глаза

Синдром сухого глаза – это комплекс патологических процессов, поражающих поверхность роговицы и конъюнктивы, проявляющихся их высыханием (ксероз). Развитие синдрома сухого глаза происходит вследствие длительного изменения стабильности слезных пленок, покрывающих слизистую глаза.

Синдром сухого глаза является основной причиной развития хронического раздражения, воспаления слизистой глаза и гиперемии конъюнктивы.

Согласно статистике от синдрома сухого глаза, во всем мире страдает около двадцати процентов населения. Следует отметить, что в связи с современным образом жизни (длительная работа за компьютером, постоянное пользование планшетами, смартфонами и т.д.) частота встречаемости синдрома сухого глаза постоянно увеличивается (за последние несколько лет она возросла почти в пять раз).

Патогенез развития синдрома сухого глаза

В основе развития заболевания лежит длительное нарушение стабильности слезных пленок. В норме, слезная пленка полностью покрывает переднюю поверхность глаза. Ее толщина может варьировать от 6-ти до 12-ти мкм.

По своей структуре слезная пленка неоднородна и состоит из муциновых (покрывающих эпителий роговицы и конъюнктивы), водянистых и липидных слоев.

Муциновый слой продуцируется бокаловидными клетками конъюнктивы глаза. Он является наиболее тонким слоем слезной пленки и отвечает за придание ей гидрофильных свойств. Сам передний эпителий роговицы, который покрывает слезная пленка, является гидрофобным (отталкивает жидкость), поэтому муциновый слой отвечает именно за удерживание слезной пленки на роговице.

Водянистый слой слезных пленок продуцируется добавочными и основными слезными железами и составляет более 98 процентов от толщины всей слезной пленки. В его состав входят растворимые в воде электролиты и органические питательные вещества.

Водянистые слои постоянно обновляются и отвечают за транспорт питательных веществ, кислорода и т.д. к конъюнктиве и роговице. Также, они отвечают за удаление слущенного эпителия, углекислого газа и т.д.

Наружным слоем слезных пленок является липидный слой. Входящие в его состав липиды продуцируют мейбомиевые железы, клетки Цейса и Молля. Этот слой выполняет защитную функцию.

Липидный слой обеспечивает регулирование теплоотдачи с поверхности роговичного и конъюнктивального эпителия, а также предотвращает излишнее испарение влаги водянистого слоя.

Сухой глаз – причины развития заболевания

Основными предрасполагающими факторами развития синдрома сухого глаза являются:

  • длительная работа за компьютером (офисный глазной синдром, мониторный глазной синдром);
  • продолжительное использование планшетов, мобильных телефонов;
  • регулярное использование кондиционеров (пересушивание воздуха);
  • постоянное перенапряжение глаз (работа с мелкими деталями, требующая постоянной зрительной концентрации);
  • авитаминозы (в особенности дефицит витамина А);
  • проживание в экологически неблагоприятных районах;
  • хроническая усталость;
  • постоянный дефицит сна;
  • частая работа в ночную смену;
  • работа с химикатами;
  • ношение контактных линз (сухой глаз часто развивается у пациентов, постоянно носящих линзы);
  • гормональные нарушения (состояние менопаузы у женщин);
  • использование некачественной косметики для глаз;
  • кераторефракционные операции в анамнезе;
  • постоянный прием антигистаминных, мочегонных и гипотензивных свойств;
  • нерациональное использование сосудосуживаюх или др. капель для глаз и т.д.

С одной стороны, синдром сухих глаз может быть исходом многих инфекционных конъюнктивитов (аденовирусный, эпидемический конъюнктивит и т.д.), а с другой стороны, наличие синдрома сухого глаза является благоприятной почвой для развития инфекционного воспаления в конъюнктиве.

Синдром сухого глаза как частный случай дистрофических процессов (ВМД) и его друг — компьютер

Количество диагнозов синдрома сухого глаза по миру растёт вместе с развитием технологий. Основные факторы: ухудшение атмосферного воздуха, в частности, близ промзон, кондиционированный воздух, побочные эффекты многих лекарственных средств, излучение светодиодов (особенно сверхъярких по синей части спектра, в т. ч. AMOLED-экранов и подобных).

Признаки заболевания: зуд, покраснение, усталость, сухость в области глаз и век. Причина— нарушение слёзопродукции.

Если выявить синдром на ранней стадии, когда обычная поликлиника ещё не ставит его как диагноз, можно избежать целого моря проблем. Давайте начнём с короткой таблицы, позволяющей понять, касается это вас или стоит пройти мимо.

На что обратить внимание

Сейчас мы поговорим о субъективных методах оценки, то есть тех, которые нужно подтверждать анализами или другими специальными тестами. Но, если у вас есть пара из этих жалоб, читайте дальше. Нет — просто пропускайте пост, вам повезло.

  • Жжение или зуд в глазах.
  • Ощущение сухости в глазах.
  • Покраснение глаз.
  • Чувство инородного тела в глазах.
  • Ощущение утомления глаз, особенно при работе за компьютером.
  • Отек и покраснение в области век.
  • Неустойчивое, флюктуирующее, зрение.
  • Спонтанное слезотечение.
  • Светобоязнь.
  • Повышенная чувствительность к табачному дыму.
Читать еще:  Полопались сосуды в глазах

При возрасте от 45 лет и старше, либо при ревматоидных заболеваниях, заболеваниях щитовидной железы, перенесённом герпесе, мононуклеозе, операции на тройничном нерве, травмах глаз и операцияхглаз, либо при частом использовании бета-блокаторов, анальгетиков, антихолинергических средств, антидепрессантов, пероральных контрацептивов, эстрогенов, антимигренозных препаратов, наличии инъекций ботулотоксина в косметических целях в параорбитальную область, ношении мягких контактных линз, плавании в хлорированной воде риск растёт, и за жалобами надо следить особенно тщательно.

Но давайте перейдём к чуть более научному описанию синдрома.

О терминах

Симптом — субъективное ощущение сухости (объективно её может и не быть).
Признак — объективное снижение секреции жидкости (субъективно может и не ощущаться).
Синдром — симптомы и признаки (вплоть до блефароспазма)
Болезнь — клиническая картина, при которой важнейшим проявлением является синдром. Характерные ситуации: менопауза, аутоиммунная экзокринопатия, авитаминоз А.

В Древней Греции впервые ввели термин «ксерофтальмия», то есть «сухой глаз». Но тогда им называли роговичную слепоту, сопряжённую с полным высыханием поверхности глаза. В девятнадцатом веке значение термина сместилось к профессиональному обозначению синдрома Сьёгрена и ряда кератитов. Только полвека назад термин принял текущее значение: фон Рётт назвал количественные критерии дефицита слезы. Теперь диагноз делят на водный дефицит, мукодефицит и липодефицит в зависимости от того, какой именно компонент слезы в дефиците.

Степени синдрома сухого глаза

Степень — это не стадия развития заболевания, а уровень тяжести и возможных последствий. Например, в результате травмы или химического воздействия можно начать сразу с тяжёлой стадии и довольно оперативно выйти на терминальную. Но лучше, конечно, этого избегать.

  1. Субклиническая степень — нет ярких симптомов, пациент иногда жалуется на чувство сухости при использовании фена, на сухом воздухе, на сильном ветре или при длительном ношении контактных линз, либо при длительной работе за компьютером.
  2. Лёгкая — симптомы выражены, появляется также зуд, реже  светобоязнь, ещё реже  затуманивания, совсем редко — небольшой блефароспазм. Часто ставят диагноз инфекционного или аллергического конъюнктивита.
  3. Средняя — все симптомы + новые признаки (эрозия, точечная кератопатия, нитчатая кератопатия, гиперемия конъюнктивы). На средней степени все изменения обратимы.
  4. Тяжелая — добавляются язвы роговицы, бельма, неоваскуляризация роговицы, спайки и другие изменения, которые уже необратимы.
  5. Терминальная — добавляется значительное ухудшение зрения из-за перегораживания оптического поля (например, язвой). Конец этой стадии — полная потеря возможности различать предметы глазом.

Диагностика

В любом офтальмологическом кабинете могут собрать с вас анамнез, посмотреть на глаза через микроскоп и сделать тесты на слезопродукцию. Последние особенно важны в плане диагностики ранних стадий ССГ, поэтому их включают в большинство правильных регулярных обследований глаз.

Если у врача возникают подозрения, он также может назначить специальные диагностические методы (витальное окрашивание красителями; кристаллография слезы; цитокомпрессионное исследование; ультразвуковое исследование слезной железы; лабораторные исследования СЖ), требующие достаточно специфической техники лаборатории или диагностического центра.

Как правило, большая часть случаев ССГ диагностируется по нарушению слёзопродукции либо по связанным изменениям глаза, в частности, блефаритам.

Связь с воспалением век (блефаритом)

Особенность в том, что пациенты жалуются на симптом, и обычно есть картина болезни. Но при этом в диагностике довольно часто не выявляются признаки и не назначается терапия. Есть даже анекдот про это в офтальмологии:

— Что делать с пациентом с блефаритом?
— Отправить его к конкуренту!

Так вот, синдром сухого глаза и блефарит — это две связанные проблемы. Если ССГ был вызван не блефаритом, то он может вызвать воспаление века. Если же ССГ был вызван блефаритом, в любом случае для лечения одного требуется и лечение другого. Основной момент — можно сколько угодно долго замещать слезу, стараясь бороться с синдромом сухого глаза поддерживающим лечением, но результата это не даст. Надо вылечить и блефарит (или не дать ему развиться при сценарии, когда не он послужил причиной запуска ССГ). Плюс решить ряд сопровождающих проблем по ухудшению трофики. Если врач назначает только заменитель слезы или подобное средство, сначала пациент просто терпит, а потом начинается развитие синдрома с сопутствующими необратимыми органическими нарушениями слезопродуцирующего аппарата и поверхностных структур глаза вплоть до изъязвления роговицы.

Отсюда два правила:

  1. Если у вас сухо в глазах, надо на диагностику, а не ждать, пока пройдёт.
  2. Если у вас нашли синдром сухого глаза и назначали только слёзозамещение, но не обозначили точные причины, его вызвавшие, нужно их искать и лечить. И уже заняться профилактикой проблем, которые разовьются при течении ССГ.

Вот примерная диаграмма причин и следствий.

Лечение

Лечение выполняется не только защитой глаза от потери жидкости, но и, главное, снятием причины заболевания. Об этом чуть позже. Пока аккуратнее. Лучше раньше обследоваться (тест на слёзопродукцию занимает 10 минут), чем присоединиться к тем, ради кого мы запускаем свои биореакторы на производстве геля.

Чуть позже я расскажу про слезу и то, как она устроена и работает.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector